[彭牧]医生、主观性与中医知识传统

知识传承与再生产：医学话语、师徒制与经验

　　显然，在中医知识体系中——从诊断到治疗、从“脉”到“得气”——医生身体的感觉及主观性至关重要。那么，中医的医学话语如何怎样容纳和表现这种包含主观性的知识？这种知识又如何传承与再生产？让我们回到脉。在王叔和的《脉经》中，脉象分类的依据是模模糊糊的各种触觉，其描述与界定的语言则是充满了比喻与不确定性的日常语言。甚至可以说，这些并非严格精确的定义，而只是补充老师指导学生去体会与感受时的种种提示。后来历代医家进一步的阐释和描述也并不比前辈的论述更明晰和精确。与其说他们在探求更准确的表述，不如说后来的医家致力于根据自身的体验，寻找更加生动形象的比喻。李时珍（1518-1593）的《濒湖脉学》，作为脉诊发展史上另一个里程碑式的著作，就根据各种文献材料，增添了大量比喻性的描述。例如，在阐明浮脉时，除了《脉经》的论述，李时珍增补了更多的比喻：“如微风吹鸟背上毛。厌厌聂聂。如循榆荚。如水漂木。如捻葱叶。”（李时珍，1996：1241）

　　在世界的另一边，在西方医学的源头，却与这种形象化表述的追求大相径庭。正如日裔医学史家栗山茂久（Shigehisa Kuriyama）所说，盖伦（Galen，公元前130-200）为了实现他所无法达到的“一种关于脉搏的真正的科学”，渴求语言的明确性，追求“精确词语的精确使用”。难怪当《脉经》译成拉丁文时，它被认为是“令人费解的一团混乱”，“‘非常晦涩’和‘梦幻般的’”（Kuriyama，1999：21，68）。西方人所表达出的完全不同的感受深刻地表明了中西医两种医学话语存在着根本性的差异。

　　栗山茂久指出，《脉经》对各种脉的定义，实际上并没有涉及这些脉究竟是什么的问题。“对我们来说，这(《脉经》的定义)读起来就像是回答‘如何能捕捉到浮脉’，而不是回答‘什么是浮脉’。但是在中国，体会到某种脉的方式和该脉的本质是密切相关的。要想知道什么是浮脉或沉脉、芤脉或伏脉、实脉或弱脉，就要知道它们意味着什么样的触感。‘是什么’的问题与‘如何’的问题是不可分割的。”栗山进而认为这种本体论和认识论问题融合交织的现象可以追溯到儒家传统（Kuriyama，1999：96，96-108）。然而，他却没有认识到，比起本体论的问题，中国人一贯更关注认识论的问题。由于任何事物都由具体的时间、空间、社会条件和环境所决定，探求其背后一种稳定不变的内在本质，不仅是不可行的，而且意义不大。更为重要的是，在事物不断变化的状态中，如何以正确和适当的方式把握它们？在中医话语中，关注的重心并非清晰地阐述某一种脉“是什么”，因为这个“是什么”的问题，在逻辑上就会导向关注这是什么疾病。既然中医并无抽象的疾病观念，病不是侵入身体内部的某种存在，而只是身体阴阳失衡的一种状态，脉就只是一种兆示身体状态的迹象。在脉背后，并不存在更为本质性的东西，因为脉只是一个能指符号而已。因此中医传统关心的是如何恰当地体会和探查这一迹象的过程与方法，致力于探索在实践中正确地把握这一能指。更进一步，尽管就空间位置而言，脉的确存在于病人的身体之中，但从医生的视角来定义它，实际上是把脉定位在医生与病人身体间的互动作用之中。质言之，中医的脉既不是病人身体内的客观现象，也不是医生头脑中的主观概念，而是存在于医生与病人之间的身体接触之中，存在于主体体验客体的过程中。就此而言，中医中主观与客观的融合不仅是理论上的概括总结，而且深深根植于身体实践中。脉诊所体现的身体接触正是一个非常突出的例子。

　　认识到主观和客观的融合，那么，我们便能更好地理解中医典籍中譬喻式医学语言的价值，以及实践和经验的重要性，因为对那些积极地容纳了主观成分的知识系统来说，它们是保障其传承的有效方式（Farquhar，1994a：1；Lei，2002：333）。譬喻式语言不执着于“是什么”的问题，它基于人所共有的身体感官和日常经验，因而对所有人开放，邀请每个人来捕捉一种感觉，而这种感觉可以通过老师的指点学会把握、体验并得到确认。正因为譬喻式语言不像科学语言那么精确，它就为每个人的“意”留下了广阔的空间。因为每个人都具有基本的感官能力，在起点上大家是平等的，当然每个人也始终处于对纯熟完美境界的追求之中。正是在这一追求的过程中，反复的实践及其成果，也即通过身体和精神上的累积以获得烙印式的种种经验，具有重大意义。因为每一个医生通过个人经验的逐步累积，尤其是身体感觉的细致琢磨、锐化与特化，得以将医学知识内化于各自身体之中。在谈及经验这一概念时，雷祥麟（Sean Hsiang-lin Lei）认为，把中医看成经验性的医学，是1930年代形成的一种话语策略。“经验这一话语，”“帮助中医打造了一个急需的身份，由此与霸权性的西方生物医学形成了鲜明对比”（Lei，2002：357）。即使视中医为经验性是现代话语的产物，但这一概括性标签确实揭示了中医与西方生物医学之间某种深层次的内在差异，或如学者所指出，中医技术其实是一种经验技术(马家忠等，2011：8)。正是在经验这样一个具有多种内涵的概念下，主观知识及各种传承、体现与再生产它的方式被包容了进来。

　　顺着这样的思路，我们便能明白在中医中，为什么师徒制至今仍能有效地发挥功能，而师生关系与师徒关系总是被明确区别开来（Scheid，2002：168；Hsu，1999：101）。在历史上，除了小规模的官府学校为统治阶层培养医疗人才，家族内或家族外的师徒制是医学教育的主要形式（盛亦如，1996：171；杜同仿，1981：42）。诚然，作为中医现代化过程的一部分，随着第一所私立医学校在1885年的成立，传统的师徒制就开始逐步衰落，在1950年代公立中医院校建立之后，渐渐失去了其主导地位。然而，在反思过去几十年大规模学校教育时，学者们发现，即使是零星的师徒制，也显示出明显的比较优势，因此开始呼吁恢复师徒制并把它重新纳入学校教育系统，近些年的实践也依然证明其有效性（廖育群，2003：59；黄素英，2005：17；陈钢，2005：9；温茂兴，2005：60；贾谦，2008；赵红蕾，2010）。

　　那么师徒制与学校教育区别何在？在回忆二十世纪50年代以前的学脉经历时，许多著名老中医强调了实践积累和师傅具体的、个人化指导的重要性。

　　学辨脉的方法，只有多诊脉，单看书是没有用的。

　　脉称虽繁，大抵以兼脉为多，总以浮、沉、迟、数四脉为主，兼弦、细、滑、涩，八脉尽矣。……初学脉必须手持、口授，先认清脉象，日后见证多自然心领神会(周凤梧等，2005：139，311)。

　　尽管中医有两千多年丰富的文献传统，师徒制的传承方式仍标志着中医与西医的另一个显著差异，因为后者基本上通过现代医学院校教育来培养传承。福柯（Michel Foucault）曾指出，现代学校传承知识的方法之一就是抛弃重复模仿原则，而把知识进行分解组合，通过系列化的考核，从易到难、循序渐进地达到规范化训练的目标(1999，178)。对中医知识而言，虽然很大一部分知识通过文字书籍传承，但是在关键性的诊断方法与一些操作手法方面，却依然离不开整体模仿与反复实践的方法。也正因为如此，中医知识的规范化程度就始终不可能达到西医的程度。

　　在探讨传承手艺或技艺的方法时，法国理论家皮埃尔·布迪厄（Pierre Bourdieu）曾敏锐地指出：

　　要传授一门技艺（métier）、一门工艺、一门手艺……就需要一种特殊的教学方法，完全不同于适于教授知识（savoirs）的教学方式。在那些没有文字、没有学校的社会里，我们能明显地发现有许多的思维方式和行动类型，经常还是些至关重要的东西，是以教授者和学习者间直接的、长期稳定的接触为基础的，通过总体全面、实践可行的传递方式，从实践到实践地传递，这些技艺被传承下来（“照我的样子做!”）。不过，即使在具有正规学校体系的社会里，甚至在这些学校内部，传授知识的方式在很大程度上也仍然如此。……对于那些知识内容、思维方式与行动类型本身就不那么明确、规范的科学来说，无声的教学显然发挥着极其重要的作用。这样的教学方法在传授过程中，既没有什么必要去解释清楚被传授的图式，也无须怎么明确说明在传授过程中实际运用的图式。(Bourdieu and Wacquant，1992：222-223)

　　很明显，正像传授一门手艺，中医的一部分知识是通过实践——往往是无声的实践——得以传承和再生产的。这种知识的表述话语常常是譬喻模糊的，但正因为如此，其含义却往往超过了意蕴精确的语言与文字。为了弄懂譬喻性表达的丰富内涵，中医学徒不得不经历师傅口传心授、徒弟侍诊实践的长期过程，来体会某些感觉，从而把握它们的医疗意义。这实际上意味着一个从文字上初步理解、把握概念到身心投入地“体悟”概念的认知过程。由于中国文化并没有身心二元分离的观念，这种“体悟”的经验、这种身心交融的认知学习方式最终使中医知识真正成为徒弟身体本身的能力，内化成为其身体的一部分。

　　医学人类学者已经注意到，经历了长期的侍诊实践之后，徒弟所能掌握的远远多于语言所能表达的，甚至徒弟所模仿的，也并不局限于医学观念（Farquhar，1994a：206；Scheid，2002：176-177；廖育群，2000：1；2003：39）。在民族志研究中，蒋熙德（Volker Scheid）发现，何医生在成为一位著名针灸大夫的弟子之后，不仅改变了自己的针灸手法，还试图“尽可能地”像他老师一样地“思考与感受”（2002：37）。类似的，许小丽（Elisabeth Hsu）也指出，“最终徒弟和他的老师将趋向于有些共同的手势和姿态，比如他们点烟、回答问题或招呼病人的方式”（1999，101）。可以说，中医知识内化并最终体现在身体中是由一系列的体悟经验累积而成的。在这一过程中，学生逐步理解、吸收并将某个具体概念的各个方面加以整合并总体把握。因此，对医学知识的真正掌握，绝不仅仅是概念的记忆或了解其应用的过程。

　　美国中医研究史家席文（Nathan Sivin）曾指出“每位中医都被期望能够通过深入的书本学习与实践的共同作用而达成自己的整合。”（Sivin，1987：25）与西医规范化的医学院教育不同，经过从师过程中个人身体感官全面投入的学习方式，每个中医医生逐渐以一种个性化的方式整合形成他自己的医学知识体系。蒋熙德和许小丽的民族志也清晰地揭示出，个人风格与特点、个人性知识确实在中医实践中起着作用。作为既学习又实践的过程，学徒期显然是中医知识传承与再生产中至关重要的环节。在此期间，基于医生主观身体感觉以及个人生命体验而形成的、具有个性的医疗经验得以完善与定形。也正是在这一关键过程中，不同流派各具特色的知识整合得以发展、传承与更新。

　　在此基础上，我们才能更好地理解为什么医案这一医学文类从明朝繁盛至今，为什么医案“在中医出版物中所占据的地位，远比医案在西方的生物医学杂志和教科书中所具有的位置突出得多”（Farquhar，1992：63）。清末名医周学海（1856-1906）曾说过，宋以来的医学书籍中，只有医案最具可读性。它们不同于对经典的各类注疏，因为后者往往是对古书的穿凿附会(何廉臣，1959：4)。为什么医案对中医如此具有吸引力？著名中医夏应堂（1871-1936）这样解释道：

　　盖以医虽小道，辄寄死生，不读书不足以明理，徒读书不足以成用，不读书不知规模，不临症不知变化，……案者治病之实录，临症之南针也，书多空泛，率意而为，论虽奇不能必其有用，理虽足不要决其可行。案则事实具在，难于假借，读书不如读案，古人已有言之者(何廉臣，1959：1)。

　　医案记录了证明有效的临床实践，由此弥合了抽象的医学理论与具体诊疗之间的差距。如果说中医理论因为语义含混而难有确解，医案便是实用的成功案例，供人仔细揣摩。在医案提供的被实践证明有效的疗法中，各种抽象的医学概念，如不同类型的脉象与舌象，都表现在具体而真实的复杂组合中，因此能够让人更为牢固地把握。

　　“经验”一词，在现代汉语中通常被用作名词，指由实践得来的知识或技能。然而，在古代和近现代文献中，它主要用作动词，意思是效验、验证或亲身经历过。因此，在汉语的日常使用中，经验往往不是一个非常抽象的概括性语词，其使用语境常包含着过去的具体事件。经验不是无形的，常常有可感知的具体过程。这样，就容易理解为什么中医的成方往往称为验方，也即已被以往的医疗实践验证了方子。正像民国时期著名的医案集——《全国名医验案类编》的题目所昭示的，验证有效的医案被直接称为验案。编者何廉臣（1860-1929）在前言中说，这本集子按照“学验兼优”的双重标准，仔细甄选了全国各地的验案，旨在为后学医家永久保存“当代诸名医实地经验”。对每个医案都做了详细的记录，目的是成为“后学之阶梯，立案之金针”（何廉臣，1954[1927]：4）。可以说，对何廉臣来说，医案凝聚了名医的经验，其具体可感的形式，为后学指明了学习的途径。

　　在探讨医案何以兴盛于明朝的原因时，许小丽认为它和“医学权威由家传医师向学者医生的转变”有关（Hsu，2001：294）。科学史家古克礼(Christopher Cullen)则把医案置于晚明的社会、文化和文学背景中考察，提出医案不仅有助于医师提高名声，而且对有抱负的自学者很实用，因为它提供了一条“通往明确的专业知识的捷径”，因为当时受了一定教育的知识分子已越来越难谋得一官半职，而印刷费用的降低也使自学变得更加可行(Cullen，2001：319)。可以说，医案以生动可感的实例，呈现了医学知识个人性整合在具体实践中的多种可能性，由此成为医生个人经验的结晶化体现。如果说，以前名医们的很多经验只能靠直接带徒弟才能确保传承与再生产，但随着印刷业的普及，医案便成为一种有效的替代形式。顺应时代，医案就这样登上了历史舞台。

结语

　　在医学人类学与医学社会史研究中，我们绝不应该忽视医生的身体。在中医的理论体系中，健康和疾病处于一个复杂的网络之中，其中不仅有医生和病人的生理身体，也有他们所处的社会和自然环境。与西医相比，中医大夫体会并锐化、特化他们的身体感觉从而把握和治疗病人的身体。中医传统高度重视以个人累积的经验为基础的主观知识，并把它们系统地融入医学话语和实践。一些关键性的概念，如“脉”和“得气”，事实上是主体和客体相互作用的过程中构建出来的。以此而言，中医并没有唯一的标准性知识，医学知识通过个人独特的整合体现于每个医生的身体之中。学徒过程中长期的口传心授与侍诊实践，实际上是徒弟积累身体经验、打磨和特化身体感觉的过程。换言之，学徒实践过程使医学知识传统真正内化为医生个人身体能力的一部分。在某种程度上，这些显示为个人经验的整合，可以通过医案的形式被定形与展示。从长远来看，主观经验的深度融入，不仅造成了中医知识体系的多样性，而且确保其具有再生产与不断革新的动力，因为个人经验将根据不断变化的社会和文化条件不断更新与重新整合。

　　（原文刊载于《文化研究》2014年第1期，注释及参考文献详见原刊）

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